Preventivo Colpa Grave P.A.

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Città di nascita (se estero specificare stato):
Data di nascita:

Residenza

Indirizzo:
Civico:
Città:
Provincia:
CAP:
Indirizzo del domicilio è uguale alla residenza?
Ente/i in cui si presta servizio:

Ruolo e Uffico (specificare il ruolo a titolo del quale viene svolto il servizio per l'Ente, eventualmente ulteriori mansioni e la denominazione dell'Ufficio):

Si assume il ruolo di RUP?
Indicare il numero di sinistri avuti negli ultimi dieci anni (informazioni aggiuntive necessarie saranno richieste quando vi ricontatteremo)
Al momento sei assicurato per la tua attività?

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